AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA

Formulario de Solicitud – Derechos de Uso de Agua

I	DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
1.1	Nombre / Razón Social
1.2	Fecha de Solicitud	1.3 Teléfono
1.4	Cédula de Identidad/ Cédula RUC
1.5	Correo Electrónico
1.6	Actividad Económica
1.7	Dirección para Notificaciones
1.8	Departamento	1.9 Municipio
Datos del Representante Legal
1.10	Nombre de Representante Legal
1.11	Cédula del Representante Legal
1.12	Teléfono de Contacto
1.13	Correo Electrónico
1.14	Tipo de Poder
DATOS DEL GESTOR O APODERADO PARA EL TRAMITE ANTE ANA
1.15	Nombre del Gestor ante ANA
1.16	Cédula del Gestor ante ANA
1.17	Teléfono de Contacto
1.18	Correo Electrónico
1.19	Tipo de Poder

II	DATOS DEL SITIO
2.1	Nombre Comercial
2.2	Dirección Exacta (Presionar Shift + Enter para Salto de Línea):
2.3	Departamentos	2.4 Municipio
2.5	Cuenca	2.6 Acuífero
2.6	CUERPO DE AGUA A SER APROVECHADO
2.7
2.8	Coordenadas del sitio de extracción UTM(WGS-84 Zona 16N)	E:	N:
2.9	DESGLOCE MENSUAL DE EXTRACCIÓN (m3/Mes)
ENERO	FEBRERO	MARZO	ABRIL	MAYO	JUNIO
JULIO	AGOSTO	SEPTIEMBRE	OCTUBRE	NOVIEMBRE	DICIEMBRE
Total m3/año:
2.9	DATOS LEGALES, REGISTRALES Y CATASTRALES DEL SITIO
Número de Escritura, Fecha de Autorización, Notario, Número Registral, Tomo, Folio, Asiento, Columna, Número Catastral.
Presione Shift + Enter para Bajar una Línea
III	OBJETO DE LA SOLICITUD
3.2
3.3
3.4
3.5	No. Resolución Administrativa donde se le Otorgó el Título de Concesión:
3.6	No. Resolución Administrativa donde se le Otorgó el Título de Concesión:
Modificación de Caudal
Volumen Actual (m3):
Volumen Nuevo (m3):
Modificación de Uso
Uso Actual
Uso Nuevo
3.7	No. Resolución Administrativa donde se le Otorgó el Título de Concesión (si existiese):
IV.	TIPO DE USO SOLICITADO
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10	4.10.1 Potencia Generada: (Kw) 4.10.2 Altura del Embalse(m) Área de Inundación(m2) 4.10.3
4.11	4.11.1 Agrícola Tipo de Riego 4.11.1.1 4.11.1.2 4.11.1.3 4.11.1.4 Área Total de Riego en Ha Producto(s) a Cultivar: 4.11.2 Cantidad de Cabezas de Animales 4.11.3 Área Total de Riego en Ha Especies a Regar:

V	OBRAS HIDRÁULICAS PARA USO Y APROVECHAMIENTO
5.1	5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.1.6 5.1.7 5.1.8
5.2	Subterránea 5.2.1 5.2.2 5.2.3
5.3	Descripción de Obras a realizar (Presione Shift + Enter para Bajar una Línea):
5.4	Plazo de Aprovechamiento	5.4.1	Especificar:
5.4.2

VI	DECLARACION
6.1	Yo _____________________________________________confirmo que toda la información suministrada a esta autoridad, en este formulario es verdadera y correcta y someto por este medio la presente solicitud, apegado a la Ley 620 y demás legislación vinculante.
6.2	Nombre y firma del solicitante o representante legal: Nombres y Apellidos ______________________ Firma ________________________________
6.3	Fecha de Recibido:
6.4	Nombre, firma y sello del funcionario autorizado que recibe: __________________________________ ___________________ ______________ Nombres y Apellidos Firma Sello